阳光保险创大病保险“襄阳模式”

阳光保险创大病保险“襄阳模式”

（上接第一版）

另外，“襄阳模式”并没有以病种来区别城镇居民是否患有大病，而是以正常合理的医药花费来衡量是否划为可以报销的大病之列，并扩大责任范围，将慢性病防治健康管理服务引入试点。

“襄阳模式”的不断完善与取得的成效，在之后的3年内得到了体现：大额补偿限额从2009年的3万—8万元逐年提高到2012年的3万—9万元，未来有望逐步提高至15万元；参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的28万人；4年承保100万人次，实现赔付人数过千。

由于风险把控到位，阳光保险在当地经营大病保险的过程中，减节额外开支，提高工作效率，几年下来实现了一定的结余。今年，在这个基础上，跟政府又协商制定了二次补偿的进一步举措，进一步缓解大病压力，把结余部分的基金用于重特大患者人群，给予再度补偿。也就是说，合理医疗费用结算后，个人支付超过1万元的，保险公司再次对超出部分补偿30%。通过“二次补偿”机制，保险公司降低盈利的同时也进一步减轻了居民的支付压力。

在创立“二次补偿”的同时，“襄阳模式”还启动了盈利的调节机制，将大病保险的保险责任从单纯的大额补充扩充到了意外保障。

相较于同属现有医保“八大模式”中的江阴模式、楚雄模式，“襄阳模式”不需要个人再缴一定的资金来购买保险，减轻了群众的个人负担；同时，还成功管控了商业保险运营的风险，并逐步提高了大额补偿的上限、实现了参保人员的增加以及保险责任范畴的扩充。

商业保险机构参与大病保险意义深远

该模式中商业保险机构所承受的压力，也是显而易见的。

在如今的商业保险产品架构中，商业重疾险被认为是消费者在罹患重大疾病时的一道屏障，一个不能回避的问题就是———大病保险会不会使消费者不再重视重疾险？对此，相关专家认为，在保障消费者权益方面，“大病保险”与商业重疾险的功能是相辅相成的，但有主次之分：社会保险为主，商业重疾险为辅。第二个问题：商业重疾险的利润空间会不会被挤压？答案则是肯定的。

阳光保险相关负责人指出，由于两者都是针对大病进行保障，而且大病保险的覆盖面广，参保人群预计3年可以达到10亿人，所以这种挤压是一定的。

那么，商业保险机构参与大病保险究竟意味着什么？一部分人认为，全国范围内开展大病保险对于商业保险机构而言，最深远的影响不在于当期保费的增长，而是通过大病保险的普及，尤其是在广大农村地区的普及，居民保险意识将逐步提升，所以大病保险的开展和推广可以为健康险领域的长期发展打下基础，即“先吆喝、再回本”，种种因素都指向了“赔本是不是能赚到吆喝，这种吆喝能不能在未来转化为生产力”。

另一方面，由于两者在费用报销上并不冲突，所以两者的合力，在解决“因病致贫”、“因病返贫”方面可能还有奇效。

而对于大病保险能否实现“保本微利”，能否为商业健康险发展、培育市场，阳光保险相关负责人说，很大程度上取决于商业保险机构自身的经营管理、与当地政府的合作水平以及在投保人心中的形象。而“襄阳模式”的成功，在某种程度上即是因为阳光保险的这一主导思维。

另据业内人士介绍，大病保险是对已经发生的费用进行报销，而商业重疾险则是在确诊罹患合同约定的重大疾病之后一次性给付保险金，消费者拥有对保险金使用的支配权。当一个人发生重大疾病后，其后期健康维护可能也要花费大笔的费用，所以在前期得到大病保险的保障后，还有重疾险来弥补他的损失。并且在大病保险的推广过程中，将有更多的人能够对“因病致贫”、“因病返贫”引起警觉，这反而更有助于商业保险的开展。“襄阳模式”的成功，似乎正是这种相辅相成的体现，然而在阳光保险看来，商业保险机构参与大病保险服务的意义，远不仅于此。

保本微利营造四赢局面，前景不可限量

2012年6月，1岁男童翟某，因心脏病在解放军北京军区总医院住院治疗，出院后医保部门按基本医疗保险为其报销3万元，阳光人寿襄阳中支则支付了6万元，为此，襄阳市襄城区人社局领导亲自到其家中慰问，当地电视台也对这一事件进行了报道。此案例较为典型地反映了阳光保险与当地政府之间的良好互动以及参保者对阳光保险的良好印象。

2011年11月15日参保居民梁某因白血病住进了武汉协和医院，按社会保险在医保局只能享受3万元的报销，由于这位20岁的女孩参加了居民大病保险，阳光人寿为她支付了6万元，让她父亲悲痛的心感受到了安慰。

“保本微利”成为所有政策性保险制度的指导原则，很大程度上体现的是社会效益和社会价值，“襄阳模式”也不例外。同时，“襄阳模式”下阳光保险的种种作为，与其“分担风雨，共享阳光”的理念是一致的。因为商业保险机构业务性质的特殊性，“得人心者得天下”并不夸张，如果商业保险机构在大病保险，包括在经办新农合的业务时不断扩大自身的影响、提高居民对公司的认可度，并在实际运作中积累经验数据，那么可以料定的是，为商业健康保险的发展培育市场的目标就并不飘渺。

专家评价：襄阳模式“实现了四赢局面：政府出资、保险出力、医疗机构服务、百姓受益。百姓没有增加负担，没有多出一分钱。”

阳光人寿湖北分公司总经理胡柏保说：“为更多人服务，同时提升公司的影响力，同时用专业的手段帮助政府解决居民的保障问题。我觉得这对我们来说，不仅符合国家的产业政策，而且能更好地履行企业社会责任，同时能为更多的客户提供服务，这是很好的一件事情。对老百姓来讲得到了更多实惠，实际上是民生工程。”

保监会9月底前将再出一个细则。这个细则包括操作的服务管理要达到什么样的水平，什么样的惩罚机制，内部核算和财务管理制度，主要是从这个角度来规范承办大病保险的保险机构。另外，现在做的是城镇居民和新农合，未来有些地方可以把城镇职工纳入到这里面一起来考虑。在大病保险的基础之上，有条件的地方也可以探索基本医疗保险的商业运作模式。就是把基本医疗这块也交给保险公司运作也不是没可能的，这两个都是属于未来的探索空间。

大病保险的闸门向商业保险机构敞开了，但目前参与进来的商业保险机构大多尚未体现出清晰的盈利模式。尽管最终确定的医保模式是哪一个我们还不得知晓，但国家推广大病保险的内在逻辑却十分清晰：引进商业机构以保险合同形式承办大病保险，加大对医疗机构和医疗费用的制约，提高基本医保的经办效率。这意味着，中国医疗保险在商业化运作上再次迈出了重要一步，对于中国的商业保险机构来说，这当然是一个不折不扣的好消息。希望业内能够抓住这样的机遇，让今后的中国能有更多的“襄阳模式”诞生。（本报实习记者彭涵对此文亦有贡献）（相关评论见第七版）