医药分开北京试水未从机制上杜绝医生拿回扣

医药分开北京试水未从机制上杜绝医生拿回扣

取消了实行50多年的药品加成制度，北京友谊医院迈出了医改征程艰难的第一步。本报记者闵云霄/摄

7月3日，是北京友谊医院实行医药分开的第三天，用院长刘建的话说，北京友谊医院正处在一个“前所未有”的时期。从今年7月1日起，友谊医院作为全国首家实施“医药分开”试点医院，取消了实行50多年的药品加成制度。

按照惯例，医院从厂商进药后，要在原价的基础上加成15%，随着北京新的改革思路落地，这一部分加成被去掉，取而代之的是，医院的收入将靠收取医事服务费弥补。

“以前经常有人把药方拿到外面买药，现在却增加了在挂号环节收取的几十元医事服务费。”一位患者如是说。

有观点认为，医生提成的现象不杜绝，医生还是会开大处方。如果要进一步深入改革，干脆试点医院不卖药，如此一来，药厂和医生就不会有利益上的牵连。至于医生开出的药方市场上可能无销售这种担忧，相信市场能通过自己的方式妥善解决。

但也有人表示反对：“药房归医院管理，尚能有一定的约束；药房与医院分离，那么医生就可以与医药公司直接算账了。”

根治“以药养医”成大势所趋

日前，财政部部长谢旭人透露，在中央本级主要支出项目中，医疗卫生支出71.32亿元，低于“三公”消费的93.64亿元，迅速引起争议。在很多人看来，医疗卫生需要更多的财政投入，因为医疗是公益事业，拿着纳税人的钱用于这一投入，百姓将会更欢迎。卫生部部长陈竺在今年年初的工作会议上强调，“十二五”期间，要彻底取消“以药养医”。北京市的试点或将是一个新的起点。

有人认为，在公立医院改革陷于胶着之际，北京市率先直指要害。但是很多百姓看重的，不是要看又推出了什么新举措，而是看能否啃得动硬骨头。也就是是否有打破垄断利益的决心、是否对公立医院等改革难题动真格。

而卫生部年初发布的消息是，医药分开的模式准备在全国11个城市进行推广试行。去年11月，卫生部医疗服务监管司医院运行监管处处长钟东波表示，公立医院改革最基本的问题还是机制上的改变。

钟东波说，我们国家各地的差异很大，难以采用全国一刀切的方式推进一种改革模式，应当允许多种模式并存，推行医药分开有几个基本观点要梳理：一是医药分开更重要的是机制分开，切断医药之间的利益关系，并不是把机构分开。二是医药分开不等于实行药品零加成，收支两条线管理，都可以达到医药分开的效果。三是医药的分开，这个“医”不仅是医疗机构，还有医生，所有医疗行为最后都要落到每个医生，对机构的激励机制理顺之后，对医生激励机制的理顺也很重要。医生的薪酬制度、考核制度、对处方行为的监管对于医药分开也很关键。四是我们国家现在正在发展基本医疗保障，医保对医院有调控制约作用。

在此背景下，推行医药分开比较好的方式，可能是支付方式改革，因为支付方式改革可以同步解决两个主体，医院和医生的激励机制，对于医院来讲是控制成本，对于医生来讲滥用药会增加医院的成本，医院也会对医生的行为加以规范控制。

一位知情人士透露，在去年底的公立医院改革试点工作协作组会议上，确定了江苏省镇江市作为医药分开试点研究的第二牵头方。镇江是此次新医改的试点城市，在基层取消“以药养医”、收取“一般诊疗费”的改革中，亦走在前列。

在根治“以药养医”方面，安徽省芜湖市最先作出尝试。“芜湖模式”被称为医药分开的“药房独立”模式。2007年，芜湖设立药品管理中心，建立统一的药品采购供应管理信息系统，负责将药品配送给市属8家公立医院，医疗机构药剂人员从医院剥离出来，这一举措在一定程度上挤压了虚高的药价。

但芜湖把药房剥离出去或者从药品生产流通环节“挖潜”的做法，也存在很大争议。更为关键的是，芜湖并未能真正斩断“医”与“药”之间的利益链条。一度出现医院“虚报药房运营成本，夸大医务人员收入”的现象，芜湖市作为医改的典范，江苏一位官员曾一针见血地指出。

取消药品加成未解决医生开方拿回扣问题

“大家耳熟能详的‘医药分开’案例是药房托管，通常是医院将药房管理外包给一家医药企业，医院因此而获得收益、医药公司因此获得了市场。在通常的药房托管案例中，医院按比例获得收益（如40%），过度用药对医院的激励实际没有切断，但医药企业上缴了高额托管费后为了盈利势必尽量压低采购价格，过度用药对医生的激励趋于被切断。”有观点认为，“通常的药房托管切断了对医生的激励，没有切断对医院的激励。”

中国医药企业管理协会会长于明德认为，医药分开主要是经济上分开，而不应理解为简单的、表面的“剥离”和“托管”。所谓经济上分开，是要切断两条经济利益链———医院靠卖药加成赚钱和医生靠开处方提成。

有网友认为，一方面只有降低老百姓的医疗费用才能达到预期的医改效果；另一方面，如果医院的收入减少，医院的服务可能因此大打折扣，对病人而言其实并没有好处。而医生的收入如果减少，则有可能出现医生纷纷转行的现象，导致医护人员的紧缺，最后吃亏的还是病人。

北京大学教授、中国医药经济研究中心主任刘国恩，曾参加卫生部医改方案的研讨。他的观点是：我们要解决它，有两个比较有效的、针对性的处方，就是一手建保障，一手提高服务的供应能力。因为只要是按项目付费，那么博弈结局就一定是：病人看小病，医生收小费；病人看中病，医生收中费；病人看大病，医生收大费，天经地义。

在操作过程中，院长起了很大的作用，于是很多地方提出重新进行院长选拔的思路，但有评论称，这依然没有突破体制束缚，仍然是从体制内选人才，而没有“不拘一格降人才”。

有观点认为，如果要进一步深入改革，干脆试点医院不卖药，如此一来，药厂不会和医生有利益上的牵连。至于医生开出的药方市场上无销售的，相信，一切交给市场决定，只要病人有需要，市场上就一定会有该药物的销售，可能暂时没有，但从长远来看，不大可能出现以上情况。

但是，也有人认为，药房归医院管理，尚可有一定的约束；药房与医院分离，那么医生就可以与医药公司直接算账了。

一位不愿透露姓名的北京三甲医院院长说，医药分开，取消药品加成，只是解决医院加成赚钱的问题，但不能从机制上有效解决医生开方提成、拿回扣的问题。

为什么医疗体制改革改了这么多年成绩平平？因为要照顾的利益太多，改革决策者也往往不敢太过激进。但一位受访者表示：“不管如何，北京市等城市积极试水的勇气都是值得肯定的。”