“以药养医”难题初解

“以药养医”难题初解

我国首个医药流通行业规划出台，标志着行业发展新时代的到来 CFP/供图

在酝酿一年之久后，前年接管医药流通行业管理职责的商务部于5月5日正式发布了我国首个药品流通行业专项规划———《全国药品流通行业发展规划纲要(2011—2015年)》(以下简称《纲要》)。

“方向性的文件，大致符合市场前期预测。”交银国际医药研究员吴斌略带失望地说，《纲要》并没有让人眼前一亮，“没有太多具体措施，提高行业集中度的措施也比较空泛。”

“经过了行业调研、多方征求意见、多次修改才得以定稿。”在中投顾问医药行业研究员郭凡礼看来，医药流通的改革牵涉到多个部委之间的利益博弈。

记者了解到，因为职能划分的原因，医院药房的药品消费并没有列入此次规划涉及到的药品流通环节。

“占据药品消费大头的公立医院的改革如果不跟进的话，药品流通的改革将大打折扣。”对此，业内人士指出，《纲要》只是一个开始，要想达到预期目标，必须加快各个方面的配套改革。

上海医药商业行业协会常务副会长曹伟荣告诉本报记者，药品流通行业的发展，必须和医疗卫生体制的改革以及流通行业管理体制的改革同步推进，这才是行业改革和发展的根本之道。

首个规划

改革开放以来，我国药品流通从计划分配体制转向市场化经营体制，行业市场规模持续扩大，发展水平逐步提升。

来自中国医药商业协会的数据显示，截至2009年底，全国共有药品批发企业1.3万多家；药品零售连锁企业2149家，下辖门店13.5万多家，零售单体药店25.3万多家。2009年，全国药品批发企业销售总额达到5684亿元，2000年至2009年，年均增长15%；零售企业销售总额1487亿元，年均增长20％。

然而，与行业快速发展极不相称的是行业监管的薄弱与行业规划的缺失。

《纲要》出台前，仅有1999年国家经贸委出台了《深化医药流通体制改革的指导意见》。然而，受《药品管理法》的掣肘，当时在药品流通行业具有革命性的政策在具体执行中效果并不好。

期间，药品流通行业由国家医药管理局、卫生部、国家经贸委等多个管理部门，但是一直没有行业规划出台。

直到2009年6月，中央编制委员会办公室正式明确商务部为药品流通行业主管部门，负责研究拟定药品流通行业发展规划、政策和相关标准，推进药品流通行业结构调整，指导药品流通企业改革，推动现代药品流通方式的发展。

商务部接手后便积极推动行业规划的制定。去年5月份公布征求意见讨论材料，10月披露征求意见稿，经过一年多的时间，《纲要》问世。

作为我国第一部有关医药流通行业的专项规划，《纲要》直指行业集中度的提升。

商务部披露的数据显示，我国药品批发前三强仅占全国销售总额的20%，零售前三强仅占全国销售总额的20%，零售前三强仅占全国药品零售市场销售总额的5.6%，行业平均费用率高达7%左右，行业集中度和流通效率远低于发达国家水平。

相关数据显示，美国药品销售额占世界药品市场份额的40%，但美国药品批发企业总共仅有75家，最大的三家企业占据国内市场份额的90%以上。德国最大的三家药品批发企业占全国市场份额的60%—70%。

“我们想通过政策引导，鼓励药品流通企业通过兼并、收购、资产重组等方式做大做强，提高行业的集中度。”商务部市场秩序司副司长温再兴表示。

专注于医药行业的医信横通咨询公司总经理马宝琳在接受本报记者采访时表示，《纲要》的出台，给医药流通的改革定了调子、定了方向、定了指标、定了时间，会大大加速纯粹市场行为下的流通业整合。

《纲要》提出的目标是要到2015年，形成1—3家年销售额过千亿元的全国性大型医药商业集团，20家年销售额过百亿元的区域性药品流通企业；药品批发百强企业年销售额占药品批发总额85%以上。

“医药批发领域集中度提高的目标是比较容易实现的。”吴斌说，目前国内前三及大多省份的前三都是国有企业，在政府的主导下进行一些兼并收购，达到设定的目标并不难。

吴斌表示，国药控股去年的商业收入为671亿元，将成为第一家销售收入过千亿元的医药商业企业，目前省级并购、全国布局已经基本完成。而上海医药和华润医药将是进入“千亿集团”剩余两家的候选。

然而，在综合配套的全方位对等体系尚未有效建立健全的情景下，药品流通行业持续健康发展的达成仍面临诸多历史难题。

痼疾难除

“药品流通‘十二五’规划的实施面临不少挑战。”曹伟荣认为，首先是药品流通供应链各环节在医改中的利益调整引发的矛盾冲突；其次是行政化管控和市场化管理引发的矛盾冲突。

正如《纲要》在形势分析中指出的那样，“改革与药品流通有关的体制机制，涉及行业管理体制的完善和重大利益格局调整，其进展状况在本规划期内存在一定程度的不确定性，全国统一市场的形成仍需克服地方保护等多种因素的影响。”

记者注意到，这一段文字是在《纲要》修改意见稿的基础上添加的。“添加的这段话恰恰隐含了药品流通的改革必定不会一帆风顺。”郭凡礼认为，在目前国内“以药养医”的体制下，药品流通体制的改革仍然受限于整个医药体制，这也是商务部提到的“其进展状况在本规划期内存在一定程度不确定性”的主要原因。

马宝琳也向本报记者表示，《纲要》实施过程中的最大难点是统筹各方的利益分配。

“这中间，关系到政府之间分工、权限、管理手段的矛盾。”曹伟荣说，药品流通行业的分工还需要一个磨合的过程。

医药分析人士认为，根本的原因还是以药养医体制的顽疾，而这也是造成医药不分与医院主导零售市场的原因所在。

公立医院主导药品销售市场的状况由来已久。

公立医院药品流通体制是上世纪80年代逐步形成的，政府下放经济管理权力，医院执行“全额管理，定额补助，结余留用”经济政策。国家药监局南方医药经济研究所的一项统计显示，2009年公立医院药品销售额占70%，药店销售仅占27%。

国外发达国家的“零售药店是患者购药主渠道”给出了很好的对比参照。法国84.7%的药品通过药店销售，15.3%由厂家直接销售给医院使用；德国84%的药品通过药店销售；美国药品零售药店的销售比重为74.9%。

“按照国际经验来看，医药分开是最终的方向。”曹伟荣对本报记者说，医药终端消费的改革涉及到整个医疗体制改革，而目前还没有新的医改政策出台。

药品流通企业人士表示，只要医药不分家、处方外放难的情况不变，医院药房就会一直占据药品消费市场的垄断地位。

九州通医药集团股份有限公司副董事长刘兆年也同样认为，如果药品流通体系的改革不能和公立医院改革、医药分开的改革同步推进，最终的效果可能会比较有限。

药品流通行业改革发展与国家医药卫生体制改革相辅相成，与用药制度设计密切相关，而医药卫生体制改革是一个复杂和渐进的过程。但是现状是，我国的基本医疗保险制度改革、医疗体制改革和药品流通体制改革尚未形成可操作的协调与持续发展机制。

北京金象大药房医药连锁有限公司董事长徐军告诉本报记者，医药商业流通的宏观政策与医改之间还没有很好的衔接，缺乏医改层面的政策支持。

“以药养医的体制已经根深蒂固，这种模式很难改变。”在郭凡礼看来，而一旦这一模式改了以后，流通的改革、药价的改革便都迎刃而解。

难题初解

“《纲要》将有助于行业加快调整创新转型、推进市场竞争规则的净化与重塑、实现资源的市场化配置。”曹伟荣认为，更为重要的是，它将有助于冲击落后的体制机制，有效促进“以药养医”等问题的解决。

事实上，《纲要》已经提出“积极探索实现医药分开的具体途径，在已实施基本药物制度、取消以药补医的基层医疗机构，特别是周边药品零售配套设施比较完善的城市社区医疗服务机构，可率先探索医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药的模式”。

中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏认为，《纲要》的最大亮点就在此，社区医疗机构不设药房、药品销售一旦交给零售药店，就意味着基层医疗机构开始走向医药分开。

除了鼓励国内流通企业通过兼并重组做大做强，《纲要》还提出将吸引境外药品流通企业按照有关政策扩大在境内投资，参与药品流通企业兼并重组，拓展分销业务并引导外资到中西部地区和中小城市发展。

《纲要》还提出，今后将提高行业准入标准，将是否符合行业规划作为行业准入的重要依据，严格控制药品经营企业数量。加强日常监管和考核，建立退出制度，对违法违规和不遵守各项管理制度的企业要限期整改，严重的取消经营资格。

值得注意的是，行业准入标准的制定由国家药监局负责，商务部并没有准入审批权，只是进行宏观管理、制定规划。

“在药品流通行业的管理上，商务部与药监局的职责并没有分得很清。”徐军对本报记者表示，希望管理部门之间能尽快实现有效衔接。

“连锁经营提了很多年了，但是一直缺乏具体的规划与支持。”徐军还呼吁细节配套政策的制定与落实。

对于行业标准的建设进度，温再兴透露，商务部已委托有关协会研究起草了《药品零售企业经营服务规范》和《医药批发企业分级评估指标》等行业标准，将于今年发布。

温再兴称，“我们将按照行业标准，通过第三方进行评估，对药品流通企业分级，完善整个药品招标和配送流程，更有助于保障药品安全。”

据记者了解，《纲要》发布后，各地商务主管部门将结合本地区的实际情况制定具体规划，将《纲要》内容落到实处并给予保障措施。

记者从上海医药商业行业协会了解到的最新情况是，上海很快将根据全国规划的精神进行本地规划的修改完善，具体规划预计会在第三季度出台。曹伟荣透露，上海商务委员会牵头、上海医药商业协会参与制定的上海医药流通行业的五年规划初稿年初就已经完成。

据了解，商务部要求各地商务主管部门结合实际制定本地“十二五”药品流通业发展规划，并于2011年9月前报商务部备案后发布实施。